Die Pflege pflegt sich selbst

Spitex in den eigenen vier Wänden gilt als Königsweg, um die Kosten in den Griff zu bekommen. Eine Studie zeigt, dass 715 Millionen Franken an staatlichen Zuschüssen das Gegenteil bewirken

Berta Baldinger, 98 Jahre alt, hat keine Eile. Wenn am Morgen die Spitex-Frau um acht Uhr in ihre Wohnung kommt, schläft sie noch. Später lässt sie sich das Gipfeli und den Kaffee servieren, sitzt dann am Fenster und liest die Zeitung. Für Berta Baldinger ist es das grösste Glück, dass sie noch immer in ihren eigenen vier Wänden lebt – «so habe ich mir das immer vorgestellt», sagt sie, ein Lächeln im Gesicht.

Baldinger lässt sich 24 Stunden zu Hause betreuen. Ihr Modell ist die Zukunft, denn die Altersheime werden in wenigen Jahren die steigende Zahl der Betagten, die Pflege benötigen, nicht mehr bewältigen können. Zudem explodieren die Kosten. Die ambulante Pflege soll helfen, die öffentlichen Ausgaben zu senken. In der Schweiz gibt es 579 öffentliche und gemeinnützige Spitex-Dienste sowie 293 private Anbieter. Sie leisten jedes Jahr gegen 18 Millionen Pflege- und Betreuungsstunden. Das kostet die Kantone jährlich knapp 2 Milliarden Franken – doch genauere Zahlen über diesen Markt fehlten bisher.

Pflegeausgaben pro Kopf

Lesebeispiel Im Kanton Aargau kostet die ambulante Pflege jährlich pro Kopf 141 Franken. 14 Prozent der Pflege sind ambulant. Im Kanton Waadt belaufen sich die Kosten pro Kopf auf 365 Franken, der Anteil der ambulanten Pflege beträgt 28,5 Prozent. (Quelle: «Die Rolle der privaten Spitex in der ambulanten Pflege. Schlussbericht», Stefan Felder, Universität Basel)

Modell der Zukunft? Pflegerin Jacqueline Schweizer kümmert sich um die 98-jährige Berta Baldinger aus Zürich in ihrer eigenen Wohnung.

Wegen Defizitgarantien zahlen sich Einsparungen nicht aus

Jetzt legen Forscher der Universität Basel erstmals Fakten auf den Tisch. Wirtschaftsprofessor Stefan Felder hat mit einem Team im Auftrag der privaten Spitex-Anbieter erstmals in allen Kantonen umfassend Zahlen über staatliche und private Spitex-Leistungen zusammengetragen. Die Analyse führt die Wissenschaftler zu einem provokativen Schluss: Ein wichtiger Kostentreiber in der ambulanten Pflege sind intransparente staatliche Subventionen.

Die Forscher führen verschiedene Indizien ins Feld: Erstens sind die Ausgaben für die ambulante Betreuung kantonal extrem unterschiedlich. Der Kanton Genf gibt pro Kopf dafür jährlich 497 Franken aus, im Kanton Aargau kostet das Gleiche nur 140 Franken. Derart krasse Unterschiede deuten auf verdeckte Kosten hin, die vermeidbar wären.
Zweitens erhalten die staatlichen Spitex-Dienste in verschiedenen Kantonen Defizitgarantien. Die öffentlichen Anbieter können beliebig teure Lösungen anbieten – die Gemeinden bezahlen. Dasselbe gilt für Genf. Dort erhält die Spitex ein Globalbudget, auch da zahlen sich Einsparungen nicht aus.

Drittens stellen die Forscher bezüglich Subventionen ein krasses Ungleichgewicht zwischen den staatlichen und den privaten Diensten fest. Die Kosten für die medizinische Pflege alter Leute tragen zur Hauptsache die Krankenkassen, die Betagten berappen die Betreuungskosten. Der Staat übernimmt nicht gedeckte Restkosten. Für Letzteres fliessen pro Stunde von der öffentlichen Hand durchschnittlich 56 Franken an die staatlichen Spitex-Anbieter, aber nur rund 9 Franken an private, obwohl diese darauf gesetzlichen Anspruch hätten.

Das führt zu enormen Preisunterschieden. Im nationalen Durchschnitt kostet eine Stunde inklusive aller Zuschüsse der öffentlichen Hand bei einer staatlichen Spitex doppelt so viel wie die eines privaten Anbieters. Das gilt teils auch für den Hauswirtschaftsdienst. Konkret: Wenn in Zürich die private Spitex-Frau bei Berta Baldinger im Haushalt hilft, kostet das zwischen 45 und 58 Franken, wenn dies eine staatliche Spitex-Hilfe tut, liegen die Kosten inklusive Subventionsbeitrag bei 90 Franken – also das Doppelte.

Kosten pro Stunde

Lesebeispiel In der Zentralschweiz kostet die ambulante Pflege bei einem privaten Anbieter pro Stunde 70.30 Franken, bei einer öffentlichen oder gemeinnützigen Spitex hingegen 119.30 Franken. (Quelle: «Die Rolle der privaten Spitex in der ambulanten Pflege. Schlussbericht», Stefan Felder, Universität Basel)

Es stellt sich deshalb die Frage, wie effizient die Steuergelder eingesetzt werden. Marianne Pfister, Zentralsekretärin des staatlichen Spitex Verband Schweiz, erklärt die Mehrkosten mit der sogenannten Versorgungspflicht. Anders als die kommerziellen Anbieter, hätten sie von den Gemeinden und Kantonen die Vorgabe, alle Klientinnen und Klienten zu übernehmen, egal ob der Einsatz rentabel sei oder nicht. Pfister: «Wir bieten deshalb überall in der Schweiz bis in die entlegensten Täler Pflege an. Dabei begleiten wir auch komplexe und unrentable Fälle.» Teuer seien auch Kurzeinsätze, die nur wenige Minuten dauerten, zumal die Anreise von den Krankenversicherern nicht bezahlt würde. Beides seien Aufträge, die Private nicht machen würden, weil sie unrentabel seien. Zudem bildeten staatliche Anbieter Personal aus und stellten zunehmend einen Bereitschaftsdienst für Notfälle rund um die Uhr zur Verfügung. «Das kostet, auch wenn das Personal nicht gebraucht wird», sagt Pfister.

Wirtschaftsprofessor Felder kann nur teilweise zustimmen: «Im Schweizer Durchschnitt kostet eine Stunde bei den Öffentlichen 50 Franken mehr», erklärt er, «hochgerechnet auf die 14 Millionen Stunden, welche die öffentlichen Spitex-Anbieter jährlich leisten, brauchen sie also 715 Millionen Franken mehr pro Jahr, als vergleichbare private Dienstleister kosten würden.» Für Felder ist klar: «Diese riesige Summe allein mit der Versorgungspflicht zu begründen, greift zu kurz.»

Er sieht andere Gründe. Felders Team hat die Stunden berechnet, die Spitex-Angestellte mit Alten verbringen, und hat festgestellt: «Die Pflegekräfte in der staatlichen Spitex verwalten und organisieren mehr und verbringen daher weniger Zeit bei den Pflegebedürftigen.» Zudem sässen in den Gremien der öffentlichen Spitex oft Gemeindepolitiker, die faktisch dafür sorgten, dass es ihren Einrichtungen gut gehe. Andererseits seien die Privaten billiger, weil sie mehr Pflegekräfte in Teilzeit beschäftigten. Deren Lohnniveau sei tiefer, die Zahl der Ferientage niedriger und die Fortbildung geringer.

«Die Spitex ist eine heilige Kuh in den Gemeinden»

Christine Egerszegi, FDP-Gesundheitspolitikerin im Ständerat, sagt zu Felders Spitze gegen Gemeindepolitiker: «Das sind seit langem gewachsene Strukturen. Das ändert sich nicht so schnell. Die Spitex ist eine heilige Kuh in den Gemeinden – mit Recht, sie erfüllt eine fundamental wichtige, gesellschaftliche Aufgabe.» Und Adrian Durtschi, Pflegespezialist von der Gewerkschaft Unia, betont: «Die Privaten verlangen gleichen Zugang zu den staatlichen Geldern, wollen aber nicht die gleichen Arbeitsbedingungen für die Angestellten bieten.»

Die Basler Wissenschaftler haben ein heisses Eisen angefasst und die Pflegespezialisten damit aufgeschreckt. Tatsächlich stellen sich viele heikle Fragen. Etwa, was die Versorgungspflicht, ein eigentlicher Service public, in der ambulanten Betreuung kosten darf. Und ob der Ruf nach Kosteneffizienz ethisch vertretbar ist.

Berta Baldinger interessiert sich nicht für diese Debatte. Dank der Rundumpflege kommt sie heil und zufrieden über den Tag, ohne ständig zu stürzen wie zuvor. Auf die Frage, ob sie mit ihrer Situation zufrieden sei, sagt sie bestimmt: «Absolut, absolut.»

«Die grossen Überweisungen an die Einrichtungen folgen den Kosten und nicht zwingend den Leistungen.»
Stefan Felder, Universität Basel

Die staatlichen Spitex-Dienste wehren sich gegen Ihre Studie. Sie seien teurer, weil sie eine Versorgungspflicht hätten.
Für mich ist das eine Marketingstrategie der staatlichen Spitex. In Deutschland geht es beispielsweise auch ohne Abgeltung der Versorgungspflicht.

Die Privaten werden von Subventionen abgeschnitten. Ist das rechtswidrig?
Ja, das Gesetz sieht grundsätzlich eine Gleichstellung der Leistungserbringer vor, aber die Kantone halten sich de facto nicht daran.

Wie geht das?
Sie bevorzugen ihre eigenen gemeinnützigen Einrichtungen. Und zwar nicht, indem diese pro Stunde mehr erhalten, sondern indem man Globalkredite hat oder sogar eine Defizitgarantie spricht. Das Geld, grosse Überweisungen an diese Einrichtungen, folgt somit den Kosten und nicht zwingend den Leistungen.

Text
Catherine Boss
Oliver Zihlmann
Alexandre Haederli

Foto und Video
Michele Limina
Matthias Willi

Gestaltung
Alexandre Haederli